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区医保局提升医保基金管理水平

发布时间:2019-12-04 08:15:32

区医保局提升医保基金管理水平

加强监管 规范运作

近年来,随着我区医疗保险待遇的大幅提高和医疗费用的不断增长,医疗保险基金收支压力凸显,形势严峻。为有效遏制医疗费用的不合理增长,规范定点医疗机构医疗保险服务行为,确保医疗保险基金可持续发展,区医保局将建立多层次的医疗保险监控机制,创新医疗保险监管模式作为局工作重点,多措并举加强监管力度,规范医保基金高效运作,使医疗保险管理逐步步入常态化、专业化和精细化。

一是严格执行定点医疗机构的“准入和退出”制度,对存在超范围执业、非法使用卫生技术人员、违规发布医疗广告和套取医保等行为的,一经查实取消定点资格;对情节严重、造成严重社会不良影响的,移交司法机关处理。

二是实行三级审核制度。即由定点医疗机构经治医师进行一级审核,核对参保患者的身份证、户口本或户籍证明(必须有照片)等;由医疗机构医保办进行二级审核,对参保患者身份信息再次进行复核确认;由区医保局稽查人员进行三级审核,对医疗机构的一级、二级审核进行督查,同时对二级审核不能确认身份的患者,深入住院患者户籍所在地进行调查。这一举措在很大程度上能控制骗取、套取医保基金现象,让医保阳光操作。

三是以医疗保险基金审计发现问题专项整治行动为契机,2017年4月份起,该局开展了医疗保险基金审计发专项整治行动,强化顶层设计和部门联动,加强制度建设,建立长效机制,对“两定”机构以及参保人员开展了包括冒名顶替报销、分解住院、不合理检查、不合理用药、违规收费、药品下采购等其他违规违法行为的专项督查。稽查人员通过查阅纸质报销材料,分析用药情况,核查患者签名等手段,对重点怀疑对象还进行实地走访、询问。在督查过程中,发现问题、严肃查处,落实整改,切实纠正医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为。

四是实行查房制度和对参保患者回访制度。从严稽核各项费用,组织专人,定期不定期调阅联数据、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。通过现场查看,病房访视、、入户回访等多种形式进行全方位监控

,纠正医疗机构医保管理和运行中的不规范行为,有效遏制了个别医疗机构挂床住院,小病大治等违规问题。2017年,共对定点医院共稽核98次,稽查违规资金计546819元,其中处理了36家医院,追回违规资金324487元,查实了6起冒名顶替行为,拒付医疗费用金额5.3万元,并对7名定岗医师作出扣分处理。

五是实行“六参数”复合结算方式。将“次均住院日”“单病种变异率”“次均住院费用”“药费占总住院费用比例”“目录内项目占住院费用比例”和“次均大检费用”(简称“六参数”)纳入控制指标对医疗费用进行定额控制和量化管理。为有效降低医药费用,该局根据医疗机构级别、技术水平、上一年度的住院总费用、次均费用、住院报销等情况,重新调整了“六参数”标准,实行宏观监控,按月通报,哪一家定点医院哪月费用超标明明白白,从而把医院内部费用的控制交给院长,增强了监管的科学性和可操作性。对超标部分,医保经办机构不予支付,由定点医疗机构承担。通过这一措施的实施,确保了费用控制落到实处,医疗机构真正做到了因病施治、合理检查、合理用药、合理治理、合理收费,取得实效。同时,城乡居民基本医疗保险实行定岗医师管理,如医保定岗医师违反医保规定,暂停或取消其医保定岗医师资格,其所诊疗的参保患者医药费用不列入医保报销,报销费用由经治医院及经治医师负担,取得较好的控费效果。

六是加强意外伤害方外调勘查工作。为掌握第一手材料,外伤核查股对全区意外伤害实行100%调查核实,对外伤病人做到医院、患者事发地取证等几方面的结合,该局专门组织工作人员深入走访调查了解外伤的经过,保证外伤经过的准确性。经过调查发现打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残及有第三方等造成伤害的医药费一律不予报销。截止到目前,查实不在基本医疗保险范围内并予以拒付的外伤医疗费达1200余人次,涉及医疗费用高达1800万余元。

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